ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN Cholelithiasis (batu kandung empedu)

BAB I

PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang

Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita. Pada pemeriksaan autopsy di Amerika, batu kandung empedu ditemukan pada 20 % wanita dan 8 % pria.

Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti, karena belum ada penelitian. Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk tujuan yang lain.

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru USG, maka banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi. Semakin canggihnya peralatan dan semakin kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan moralitas. Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu gambaran klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone).

B.  Tujuan

a.       Agar mahasiswa mengetahui dan memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gambaran klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan Asuhan keperawatan pada Kolelitiasis.
b.       Meningkatkan kemampuan dalam penulisan asuhan keperawatan

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.  Pengertian

Cholelithiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu; batu ini mungkin terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus (choledocholithiasis).

Kolesistitis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu: obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.

Sinonimnya adalah batu empedu,gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

B.  Etiologi

a.    Obstruksi duktus sistikus dengan distensi dan iskemia vesika bilaris. Sumbatan batu empedu pada duktus sistikus menyebabkan distensi kandung empedu dan gangguam aliran darah dan limfe, bakteri komensal kamudian berkembang biak

b.   Cedera kimia (empedu) dan atau mekanik (batu empedu) pada mukosa

c.    Infeksi bakteri

Adanya kuman seperti E. Coli, salmonela typhosa, cacing askaris, atau karena pengaruh enzim – enzim pankreas.

C.  Patogenesis Bentukan Batu Empedu

Avni Sali tahun 1984 membagi batu empedu berdasarkan komponen yang terbesar yang terkandung di dalamnya. Hal ini sesuai dengan pembagian dari Tetsuo Maki tahun 1995 sebagai berikut:

a) Batu kolesterol dimana paling sedikit 50 % adalah kolesterol. Ini bisa berupa

sebagai:

a.       Batu Kolesterol Murni
b.      Batu Kombinasi
c.       Batu Campuran (Mixed Stone)
b) Batu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak, kadar
kolesterolnya paling banyak 25 %. Bisa berupa sebagai:
a.       Batu Ca bilirubinat atau batu pigmen calcium
b.      Batu pigmen murni

c) Batu empedu lain yang jarang

Sebagian ahli lain membagi batu empedu menjadi:

1.      Batu Kolesterol
2.      Batu Campuran (Mixed Stone)
3.      Batu Pigmen.
4.      Batu Kolesterol

Pembentukan batu Kolesterol melalui tiga fase:

a. Fase Supersaturasi

Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak larut dalam air. Ketiga zat ini dalam perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Di dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat. Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam keadaan normal antara 1 : 20 sampai 1 : 30. Pada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1 : 13. Pada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap.

Kadar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut:

·         Peradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam empedu dan lecithin jauh lebih banyak.

·         Orang-orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga terjadi supersaturasi.

·         Diet tinggi kalori dan tinggi kolesterol (western diet).

·         Pemakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol jaringan tinggi. Pool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnya pada gangguan ileum terminale akibat peradangan atau reseksi (gangguan sirkulasi enterohepatik)

·         Pemakaian tablet KB (estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan kadar chenodeoxycholat rendah, padahal chenodeoxycholat efeknya melarutkan batu kolesterol dan menurunkan saturasi kolesterol. Penelitian lain menyatakan bahwa tablet KB pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.

b. Fase Pembentukan inti batu

Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen. Inti batu heterogen bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat atau sel-sel yang lepas pada peradangan. Inti batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu.

c. Fase Pertumbuhan batu menjadi besar

Untuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup waktu untuk bisa berkembang menjadi besar. Pada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu cukup kuat dan sirkulasi empedu normal, inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usus halus. Bila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol yang terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut. Hal ini mudah terjadi pada penderita Diabetes Mellitus, kehamilan, pada pemberian total parental nutrisi yang lama, setelah operasi trunkal vagotomi, karena pada keadaan tersebut kontraksi kandung empedu kurang baik. Sekresi mucus yang berlebihan dari mukosa kandung empedu akan mengikat kristal kolesterol dan sukar dipompa keluar.

Batu bilirubin/Batu pigmen

Batu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok:

a.    Batu Calcium bilirubinat (batu infeksi).

b.    Batu pigmen murni (batu non infeksi).

Pembentukan batu bilirubin terdiri dari 2 fase:

a. Saturasi bilirubin

Pada keadaan non infeksi, saturasi bilirubin terjadi karena pemecahan eritrosit yang berlebihan, misalnya pada malaria dan penyakit Sicklecell. Pada keadaan infeksi saturasi bilirubin terjadi karena konversi konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar larut. Konversi terjadi karena adanya enzim b glukuronidase yang dihasilkan oleh Escherichia Coli. Pada keadaan normal cairan empedu mengandung glokaro 1,4 lakton yang menghambat kerja glukuronidase.

b. Pembentukan inti batu

Pembentukan inti batu selain oleh garam-garam calcium dan sel bisa juga oleh bakteri, bagian dari parasit dan telur cacing. Tatsuo Maki melaporkan bahwa 55 % batu pigmen dengan inti telur atau bagian badan dari cacing ascaris lumbricoides. Sedangkan Tung dari Vietnam mendapatkan 70 % inti batu adalah dari cacing tambang

D.  Patofisiologi

Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia, pengendapan. Gangguan kontraksi sfingter odci dan kandung empedu dapat juga menyebabkan statis. Faktor hormon (kehamilan) menyebabkan pengosongan kandung empedu. Akibat satis, terjadilah sumbatan empedu (saluran). Adanya batu akibat statis yang progresif tadi memungkinkan terjadi trauma dinding kandung empedu, hal ini dapat memungkinkan infeksi bakteri lebih cepat

E.  Faktor Resiko

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain:

a. Jenis Kelamin

Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.

b. Usia

Resiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.

c. Berat badan (BMI)

d. Makanan

Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.

e. Riwayat keluarga

Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar

dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga.

f.Aktifitas fisik

Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.

g. Penyakit usus halus

Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease,

diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.

h. Nutrisi intravena jangka lama

Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.

F.   Jenis – Jenis kolesistitis

a.    Kolesistitis Akut

Merupakan reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu. Umumnya pada wanita, gemuk dan berusia diatas 40 tahun

1.    Etiologi :

Umunya kolesistitis disebabkan oleh batu empedu. Sumbatan batu empedu pada duktus sistikus menyebabkan distensi kandung empedu dan gangguan aliran darah darah dan limfe, bakteri komensal kemudian berkembang biak. Penyebab lain adalah kuman E. Coli, salmonella typhosa, cacing askaris, atau karena pengaruh enzim – enzim pankreas

2.    Mekanisme klinis :

1)      Gangguan pencernaan, mual muntah

2)      Nyeri perut kanan atas atau kadang tidak enak diepigastrium

3)      Nyeri menjalar kebahu atau skapula

4)      Demam dan ikterus (bila terdapat batu diduktus koledokus sistikus)

5)      Gejala nyeri perut bertambah bila makan banyak lemak

6)      Diam karena menahan nyeri

3.    Pemeriksaan fisik :

Pasien tampak sakit akut, nyeri lokal dandefans muskular,demam, takikardi, kandung empedu membengkak, nyeri tekan disertai tanda – tanda peritonitis lokal, teraba vesika biliaris pada sepertiga pasien.

4.    Pemeriksaan penunjang :

1)      Leukositosis ringan

2)      Bilirubin serum meningkat 4 mg/100 ml

3)      Fosfatase alkali dan serum transaminase meningkat

4)      Foto polos radiologi : kadang terlihat batu empedu

5)      Koleskintigrafi radionuklida (Scan Tc – HIDA) : memperlihatkan obstruksi duktus sistikus

6)     ERCP atau PTC : untuk menyingkirkan atau mengkonfirmasi adanya abstruksi duktus sistikus

5.    Penatalaksanaan :

1)   Konservatif pada keadaan akut

• Hidrasi intravena
• Istirahat baring
• Mendekompresi lambung bila ada ileus puasa, intubasi nasogaster mencegah rangsangan vesika biliaris bersamaan dengan analgesia parenteral
• Antibiotika : sefalosporin generasi kedua, kombinasi aminoglikosida, ampisilin dan klindamisin atau metronidazol

2) Koleksistektomi 4 sampai 6 minggu kemudian

6. Komplikasi :

1.        Septikemia

2.        Pembentukan abses di dalam lumen vesika biliaris

3.        Nekrosis dengan perforasi lokal (abses perikolesistik)

4.        Fistulisasi ke organ berongga lain : duodenum, lambung atau kolon

5.        Peritonitis empedu

6.        Kolesistitis emfisematosa : proses peradangan akut yang melibatkan organisme virulen pembentuk gas

7.        Empisema vesika biliaris : berlanjut supurasi (banyak pus dalam vesika biliaris)

Perforasi vesika biliaris : perforasi dalam daerah ganggren likalisata

b. Kolesistitis kronik

Suatu keadaan dimana mukosa dan jaringan otot polos kandung empedu diganti dengan jaringan ikat, sehingga kemampuan memekatkan empedu hilang.

1.    Etiologi :

a.    Serangan berulang obstruksi duktus sistikus

b.    Nekrosis / iritasi tekanan, ulserasi dan peradangan reaksi lokal

c.    Invasi bakteri primer : E Coli, Klebsiella, Enterokokus dan Salmonela

6.    Manifestasi klinis :

a. kolik bilier : nyeri parah, berkualitas menetap, biasanya dalam kuadran kanan atas atau epigastrium dialihkan ke skapula kanan

b.       mual dan muntah

c.       Nyeri biasanya pada malam hari

d.      Kolik bilier timbul penekanan makanan berlemak

e.       Dispepsia, salah cerna, kembung dan bersendawa

7.    Penatalaksanaan :

a.       menghindari makanan yang digoreng dan berlemak

b.      Kolesistektomi

8.    Komplikasi

·      Infeksi luka

·      Abses intra abdomen

·      Peritonitis empedu, cedera duktuis bilier besar ke penyediaan darah hati

G. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

• Aktivitas dan istirahat

S : kelemahan,

O : kelelahan

• Sirkulasi

Takikardi, Diaphoresis

• Eliminasi

S : perubahan warna unrine dan feses,

O: Distensi abdomen, teraba masa di abdomen atas / quadran kanan atas,    urine pekat

• Makan / minum

S : anoreksia, nausea /vomiting, tidak ada troleransi makan lunak yang mengandung gas, regurgitas ulang, eruption, flatunasi, rasa seperti terbakar pada epugastrik, ada peristaltik, kembung dan dispepsia

O : kegemukan, kehilangan berat badan (kurus)

• Nyeri / kenyamanan

S : nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu,nyeri epigastrium setelah makan, nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit

O : cenderung teraba lembut pada kolelitiasis, teraba otot meregang / kaku, hal ini dilakukan pada pmeriksaan RUQdan menunjukkan tanda marfin (+)

• Respirasi

Pernapasan panjang / pendek, nafas dangkal,rasa tak nyaman

• Keamanan

Demam menggigil, jundice, kulit kering dan pruritus, cenderung perdarahan (defisiensi vit K)

• Pengetahuan

Pada kellllluarga dan pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah

• Perencanaan

H.  Diagnosa Keperawatan

1.    Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi / spasmeduktus, proses inflamasi, iskemia jaringan / nekrisis

Tujuan : Nyeri terkontrol, teradaptasi

Kriteria hasil :

·         penurunan respon terhadap nyeri (ekspresi)

·         laporan nyeri terkontrol

Rencana intervensi :

·         observasi catat lokasi, tingkat dan karakter nyeri

R : membantu mengidentifikasi nyeri dan memberi informasi tentang terjadinya perkembangannya

·         catat respon terhadap obat nyeri

R : nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi

·         Tingkatkan tirah baring (fowler) / posisi yang nyaman

R : posisi fowler menurunkan tekanan-tekanan intra abdominal

·         Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam)

R : meningkatkan istirahat dan koping

·         Ciptakan lingkungan yang nyaman (turunkan suhu ruangan)

R : mendukung mental psikologik dalam persepsi tentang nyeri

·         Kompres hangat

R : dilatasi dingin empedu spasme menurun

·         Kolaborasi

• Antibiotik
• Analgetik
• Sedatif
• Relaksasi otot halus

2.    Kekurangan volume cairan (resiko tinggi terhadap) berhubungan dengan muntah, distensi dan hipermotilitas gaster, gangguan proses pembekuan

Tujuan : Menunjukkan keseimbangan cairan yang adekuat

Kriteria hasil :

• Turgor kulit yang baik
• Membran mukosa lembab
• Pengisian kapiler baik
• Urine cukup
• TTV stabil
• Tidak ada muntah

Rencana intervensi :

·         Pertahankan intakke dan output cairan

R : mempertahankan volume sirkulasi

·         Awasi tanda rangsangan muntah

R : muntah berkepanjangan, aspirasi gaster dan pembatasan pemasukan oral menimbulkan degfisit natrium, kalium dan klorida

·         Anjurkan cukup minum (1 botol aqua 1500 ml/hr)

R : mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh

·         Kolaborasi :

-          Pemberian antiemetik

-          Pemberian cairan IV

3.    Resiko tinggi perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan gangguan pencernaan lemak, mual muntah, dispepsia, nyeri

Tujuan : Menunjukkan kestabilan BB

Krieteria hasil : BB stabil, laporan tidak mual muntah

Rencana intervensi :

·         Kaji perkiraan kebutuhan kalori tubuh

R : mengidentifikasi jumlah intake kalori yang diperlukan tiap hari

·         Timbang BB sesuai indikasi

R : mengawali keseimbangan diet

·         Diskusi menu yang disukai dan ditoleransi

R : meningkatkan toleransi intake makanan

·         Anjurkan gosok gigi sebelum atau sesudah makan

R : menjaga kebersihan mulut agar tidak bau dan meningkatkan nafsu makan

·         Konsultasi pada ahli gizi untuk menetapkan diit yang tepat

R : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat

·         Anjurkan mengurangi makan na berlemak dan menghasilkan gas

R : pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan nyeri

·         Berikan diit rendah lemak

R : mencegah mual dan spasme

·         Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak gerak

R : menunjukkan ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas

·         Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

R : membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen

·         Kolaborasi :

ü  nutrisi total

ü  garam empedu

4.    Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosa, pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi

Tujuan : menyatakan pemahaman klien

Kriteria hasil :

·         Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam pengobatan

Rencana intervensi :

·         Kaji informasi yang pernah didapat

R : mengkaji tingkat pemahaman klien

·         Beri penjelasn tentang penyakit, prognosa, dan tindakan diagnostik

R : memungkinkan terjadinya partisipasi aktif

·         Beritahukan diit yang tepat, teknik relaksasi, untuk persiapan operasi

Anjurkan teknik istirahat yang harus dilaporkan tentang penyakitnya

·         Anjurkan untuk menghindari makanan atau minuman tinggi lemak

R : mencegah / membatasi terulangnya serangan kandung empedu

·         Diskusikan program penurunan berat badan

R : kegemukan adalah faktor resiko terjadinya colesistitis

·         Kaji ulang program obat, kemungkinan efek samping

R : batu empedu sering berulang, perlu terapi jangka panjang

 

BAB III

PENUTUP

A.      KESIMPULAN

Cholelithiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu; batu ini mungkin terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus (choledocholithiasis).

Kolesistitis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu: obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.

Etiologi

a.    Obstruksi duktus sistikus dengan distensi dan iskemia vesika bilaris. Sumbatan batu empedu pada duktus sistikus menyebabkan distensi kandung empedu dan gangguam aliran darah dan limfe, bakteri komensal kamudian berkembang biak

b.   Cedera kimia (empedu) dan atau mekanik (batu empedu) pada mukosa

c.    Infeksi bakteri

Adanya kuman seperti E. Coli, salmonela typhosa, cacing askaris, atau karena pengaruh enzim – enzim pankreas.

Tweet